РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
К расстройствам мочеиспускания относятся частые мочеиспускания, редкие мочеиспускания, затрудненные мочеиспускания и недержание мочи (следует заметить, что так называемый первичный энурез (непроизвольное мочеиспускание, возникающее исключительно во сне) не связан с патологией органов мочевыделения и не входит в компетенцию урологов). Недержание мочи может быть тотальным или частичным. При тотальном недержании моча в мочевом пузыре не накапливается в связи с отсутствием мышц, отвечающих за удержание мочи, или значительным снижением их тонуса. При частичном недержании моча в мочевом пузыре накапливается, однако, по разным причинам, вне акта мочеиспускания отмечается непроизвольное постоянное или периодическое выделение мочи из мочеиспускательного канала.
Расстройства мочеиспускания могут иметь как функциональную, так и органическую природу. При функциональных вариантах расстройств мочеиспускания органы мочевыделения сформированы правильно, однако мышцы, обеспечивающие накопление и эвакуацию мочи, работают в неверном режиме, получая патологические импульсы от нервных окончаний. Органические варианты расстройств мочеиспускания связаны с врожденным или приобретенным анатомическим дефектом нижних мочевых путей (мочевого пузыря и мочеиспускательного канала).
Расстройство мочеиспускания - это серьезный повод для консультации уролога, так как этот симптом может сопровождать множество урологических заболеваний, в том числе угрожающих здоровью и жизни ребенка.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
I. НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Нейрогенная дисфункция - это нарушение функции нижних мочевых путей в результате неправильных «команд», посылаемых им управляющими нервными окончаниями. Существует 3 основных варианта нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - гиперрефлекторный, гипорефлекторный и арефлекторный. Эти термины характеризуют функцию детрузора (мышцы, составляющей один из слоев стенки мочевого пузыря и обеспечивающей его сократительную способность). Некоторые расстройства мочеиспускания связаны также с нарушением тонуса сфинктера мочеиспускательного канала (кольцевидных мышц, окружающих начальные отделы мочеиспускательного канала и обеспечивающих функцию удержания мочи).
ГИПЕРРЕФЛЕКТОРНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - расстройство, при котором рефлекс на мочеиспускание возникает задолго до накопления возрастного объема мочи, что проявляется учащенными мочеиспусканиями малыми объемами.
ГИПОРЕФЛЕКТОРНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - расстройство, при котором функциональный объем мочевого пузыря значительно превышает возрастную норму. В этих случаях при сохранной сократительной способности мочевого пузыря отмечаются редкие мочеиспускания большими порциями. Если же его сократительная способность снижена настолько, что при мочеиспускании эвакуируется лишь незначительная часть накопленной мочи, то возникает симптоматика, аналогичная таковой при гиперрефлекторном мочевом пузыре (частые мочеиспускания малыми порциями). Отличие заключается в том, что, как правило, при гипорефлекторном мочевом пузыре пациенты испытывают определенные затруднения при мочеиспускании, что проявляется натуживанием и снижением скорости потока мочи. В наиболее тяжелых случаях отмечается недержание мочи от переполнения (мочевой пузырь постоянно переполнен и давление в нем повышается настолько, что моча «выдавливается» через мочеиспускательный канал по каплям).
АРЕФЛЕКТОРНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ - наиболее тяжелое расстройство, возникающее обычно у детей с поражением тех отделов спинного мозга, которые отвечают за нормальную функцию тазовых органов. При этом мочевой пузырь при наполнении самостоятельно не сокращается, позыва к мочеиспусканию больные чаще всего не ощущают, опорожнение происходит непроизвольно - избыток мочи выделяется через мочеиспускательный канал.
***
Любой из вышеперечисленных вариантов дисфункции детрузора может сочетаться с нарушением функции сфинктерного аппарата мочеиспускательного канала. При пониженном тонусе сфинктера страдает функция удержания мочи. При повышенном тонусе (так называемой детрузорно-сфинктерной диссинергии) нарушается опорожнение мочевого пузыря. Опорожнение мочевого пузыря может также нарушаться и при нормальном тонусе сфинктера, если сократительная активность детрузора значительно снижена (например, при арефлекторном и гипорефлекторном мочевом пузыре).
ОРГАНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ МОЧЕИСПУСКАНИЯ
(Подробная информация о нижеперечисленных заболеваниях приведена в соответствующих разделах)
НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Врожденные клапаны, посттравматические сужения, меатостеноз (сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала) клинически проявляются затрудненными мочеиспусканиями вплоть до острой задержки мочеиспускания или развития парадоксальной ишурии (недержания мочи от переполнения).
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ «УДЕРЖИВАЮЩЕГО» АППАРАТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
К органическим формам недержания мочи относятся врожденные пороки, при которых нарушена анатомия «запирательного» мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия).
Кроме того, к органическому варианту можно отнести недержание мочи, обусловленное повреждениями запирательного мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в результате различных, в том числе хирургических, травм (разрывы мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, а также повреждения этих органов во время урологических, проктологических или гинекологических операций).
Особняком стоит органическая форма недержания мочи, которое связано с так называемой эктопией (неправильным положением) мочеточника. Как правило, патологии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у этих больных нет, а недержание обусловлено тем, что мочеточник в обход мочевого пузыря открывается в мочеиспускательный канал или, у девочек, в половые пути.
ЧЕМ ОПАСНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ?
К опасным относятся все варианты расстройств мочеиспускания, связанные с нарушением опорожнения мочевого пузыря. При неадекватном опорожнении мочевого пузыря появляется остаточная моча, в которой развиваются патогенные микробы, вызывающие воспаление мочевого пузыря (цистит). Кроме того, в ряде случаев в мочевом пузыре давление повышается настолько, что нарушается опорожнение мочеточников, развивается так называемый мегауретер. Застой мочи в мочеточнике и почечной лоханке не обеспечивает адекватной эвакуации проникающей в мочевые пути микробной флоры и развивается хроническое воспаление почек (пиелонефрит). Повышенное давление в почечной лоханке оказывает патологическое воздействие также и на почечный кровоток. Исходом хронического воспаления и нарушения почечного кровообращения является рубцевание почечной ткани с угнетением функции (вторичное сморщивание почки, нефросклероз) и развитие хронической почечной недостаточности (неспособности почек очищать кровь от вредных продуктов жизнедеятельности).
При некоторых вариантах патологии нижних мочевых путей, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания (такими как недержание мочи, учащенные мочеиспускания), непосредственного вреда здоровью нет, однако качество жизни значительно снижается.
ДИАГНОСТИКА
(Описание диагностических методик см. в разделе «Методы обследования»)
Варианты лечения различных заболеваний, приводящих к расстройствам мочеиспускания, чрезвычайно специфичны, возможны как хирургические, так и сугубо консервативные мероприятия. Поэтому точная диагностика не только является залогом успешного лечения, но и предотвращает неоправданные хирургические вмешательства. Нетрудно, например, представить себе все катастрофические последствия пластики шейки мочевого пузыря (операции, направленной на укрепление «запирательного» аппарата мочевого пузыря) у ребенка, страдающего недержанием мочи от переполнения. В связи с этим следует особо отметить, что детальная диагностика причин расстройства мочеиспускания зачастую достаточно сложна и требует применения специальных инструментальных исследований с использованием современного уродинамического, рентгенологического, эндоскопического оборудования, а также большого коллективного опыта.
Диагностический скрининг у детей с расстройствами мочеиспускания включает, помимо анализа жалоб, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, урофлоуметрию (измерение скорости мочеиспускания), УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания, а также клинические анализы мочи.
Ритм спонтанных мочеиспусканий позволяет довольно точно охарактеризовать функцию детрузора. Для гиперрефлекторной дисфункции характерны свободные учащенные мочеиспускания порциями, значительно меньшими по сравнению с возрастным функциональным объёмом мочевого пузыря, отсутствие остаточной мочи и нормальная скорость мочеиспускания. Гипорефлекторная дисфункция характеризуется редкими мочеиспусканиями большими порциями. При тяжелых расстройствах порции могут уменьшаться и даже симулировать гиперрефлекторную дисфункцию, но при этом отмечается затрудненное мочеиспускание со сниженной скоростью и при УЗИ выявляется остаточная моча. При арефлекторном мочевом пузыре чаще всего отмечается постоянное вытеканием мочи из уретры. При повышенном тонусе сфинктера это проявление парадоксальной ишурии (недержания мочи от переполнения), при пониженном тонусе сфинктера отмечается тотальное недержание мочи (в мочевом пузыре моча не накапливается).
Различные варианты органического нарушения проходимости мочеиспускательного канала характеризуются затрудненными, иногда прерывистыми мочеиспусканиями со сниженной скоростью и, в зависимости от выраженности обструкции и длительности существования, различными объемами остаточной мочи. Возможно появление недержания мочи от переполнения.
Так как заболевания, проявляющиеся расстройствами мочеиспускания, часто вызывают почечные осложнения, обязательным у всех больных является УЗИ верхних мочевых путей, позволяющее оценить их структурно-анатомическое состояние - размеры почек, толщину и структуру паренхимы (функциональной почечной ткани), размеры чашечно-лоханочных систем, структуру их стенок, диаметр мочеточников.
Довольно высокая информативность и абсолютная безопасность вышеперечисленных методов обследования позволяет выделить и избавить от инвазивных исследований пациентов с простыми формами нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, не требующими хирургического лечения и не приводящими к почечным осложнениям.
Пациентам с расстройствами мочеиспускания, у которых при УЗИ выявлена остаточная моча, или отмечается снижение скорости мочеиспускания, или обнаружено расширение мочеточников и почечных лоханок, в особенности при отклонениях в анализах мочи, показано углубленное обследование, включающее цистографию, исследование уродинамики нижних мочевых путей, уретроцистоскопию, а по индивидуальным показаниям - экскреторную урографию и радиоизотопное исследование почек. Эти исследования позволяют разработать оптимальную программу лечения, часто включающую хирургические или эндоскопические вмешательства, направленные на восстановление оттока мочи или ликвидацию недержания.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ
Расстройства мочеиспускания, возникающие при нейрогенной дисфункции, не сопровождающейся неполным опорожнением мочевого пузыря, чаще всего лечатся сугубо консервативно (физиотерапия, медикаментозное лечение).
Детям с нарушенным опорожнением мочевого пузыря (в том числе страдающим недержанием мочи от переполнения) эндоскопическим или хирургическим путем устраняются органические препятствия в мочеиспускательном канале (клапаны, рубцовые сужения) или проводятся вмешательства, снижающие тонус сфинктеров (мышц запирательного аппарата). При отсутствии сократительной активности мочевого пузыря налаживаются альтернативные методы отведения мочи - «ручное» выдавливание, периодическая катетеризация мочевого пузыря. У ряда пациентов, преимущественно у мальчиков, катетеризация мочевого пузыря через мочеиспускательный канал по некоторым причинам (болезненность процедуры, развитие уретрита, простатита) неприемлема. Таким больным для проведения катетера в мочевой пузырь формируется надлобковый доступ с «удерживающим» механизмом, предотвращающим вытекание мочи между катетеризациями. В некоторых случаях целесообразно временное отведение мочи путем формирования надлобкового мочевого свища, через который моча вытекает под определенным, безопасным для почек, давлением. Это обеспечивает улучшение нарушенной функции почек и позволяет в короткие сроки избавить больных от инфекции мочевых путей.
Лечение недержания мочи, обусловленного слабостью сфинктерного (удерживающего) аппарата мочевого пузыря заключается в его хирургическом или эндоскопическом укреплении. Успешное лечение невозможно при недостаточной емкости мочевого пузыря. Таким больным предварительно проводится консервативное лечение, направленное на увеличение объема мочевого пузыря (расслабление детрузора при помощи медикаментов или путем блокады нервных окончаний, вызывающих спазм). Изредка, при неэффективности консервативных мероприятий, для увеличения емкости мочевого пузыря приходится использовать изолированный участок кишечника.
В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение «опасных» расстройств мочеиспускания преследует целью устранение угрозы здоровью и жизни больного, поэтому требует решительных и высокопрофессиональных действий от врача, даже если они сопряжены с риском возможных осложнений. «Безопасные» варианты недержания мочи непосредственной угрозы для здоровья и жизни пациента не представляют, и лечение проводится с целью улучшения качества жизни. Необходимо отдавать себе отчет в том, что безопасных методов лечения «безопасных» форм недержания мочи не существует (любое хирургическое вмешательство в той или иной степени рискованно). Следовательно, прежде чем инициировать хирургическое лечение «безопасного» недержания мочи, родители ребенка должны получить полную информацию о возможных осложнениях и принять абсолютно взвешенное решение об операции.